דלג לתוכן
שאלון לילדים
שאלון למבוגרים
על העמותה
04-9922091
שאלון לילדים
שאלון למבוגרים
על העמותה
שאלון לילדים
שלב
1
מתוך
6
16%
Hidden
פדפ
Hidden
תאריך קבלת השאלון
DD סלאש MM סלאש YYYY
פרטי הילד/ה
שם מלא
(חובה)
פרטי
משפחה
ת.ז
(חובה)
תאריך לידה
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
מינו של הילד
(חובה)
זכר
נקבה
ארץ לידה
(חובה)
שנת עליה
יישוב
(חובה)
שם המסגרת החינוכית
(חובה)
כיתת הילד
גן
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
כיתה ט'
כיתה י'
כיתה יא'
כיתה יב'
קופת חולים
קופת חולים כללית
קופת חולים מכבי
קופת חולים לאומית
קופת חולים מאוחדת
פרטי הורה 1
שם מלא (הורה 1)
(חובה)
פרטי
משפחה
ת.ז (הורה 1)
תאריך לידה (הורה 1)
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
מין (הורה 1)
(חובה)
זכר
נקבה
ארץ לידה (הורה 1)
(חובה)
שנת עליה (הורה 1)
יישוב
(חובה)
עיסוק (הורה 1)
טלפון נייד (הורה 1)
(חובה)
דואר אלקטרוני (הורה 1)
(חובה)
מבנה משפחתי
(חובה)
נשואים
גרושים
פרודים
הורה יחידני
אלמנ/ה
פרטי הורה 2
שם מלא (הורה 2)
(חובה)
פרטי
משפחה
ת.ז (הורה 2)
תאריך לידה (הורה 2)
(חובה)
DD סלאש MM סלאש YYYY
מין (הורה 2)
(חובה)
זכר
נקבה
ארץ לידה (הורה 2)
(חובה)
שנת עליה (הורה 2)
יישוב
(חובה)
עיסוק(הורה 2)
טלפון נייד (הורה 2)
(חובה)
דואר אלקטרוני (הורה 2)
(חובה)
פרטי אחים ואחיות
מספר אחים ואחיות
0
1
2
3
4
5 ומעלה
שם פרטי
(חובה)
גיל
(חובה)
מין
(חובה)
זכר
נקבה
כיתה
גן
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
כיתה ט'
כיתה י'
כיתה יא'
כיתה יב'
שם פרטי
(חובה)
גיל
(חובה)
מין
(חובה)
זכר
נקבה
כיתה
גן
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
כיתה ט'
כיתה י'
כיתה יא'
כיתה יב'
שם פרטי
(חובה)
גיל
(חובה)
מין
(חובה)
זכר
נקבה
כיתה
גן
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
כיתה ט'
כיתה י'
כיתה יא'
כיתה יב'
שם פרטי
(חובה)
גיל
(חובה)
מין
(חובה)
זכר
נקבה
כיתה
גן
כיתה א'
כיתה ב'
כיתה ג'
כיתה ד'
כיתה ה'
כיתה ו'
כיתה ז'
כיתה ח'
כיתה ט'
כיתה י'
כיתה יא'
כיתה יב'
אח/ות חמישי/ת ומעלה
אנא כתבו כאן את שם הילד/ה, את גילו/ה ואת מינו/ה האם זכר או נקבה ובאיזו כיתה הוא/היא.
טיפולי עבר
1. האם ילדך/ילדתך טופלו בעבר בטיפול רגשי או התפתחותי?
(חובה)
כן
לא
סוג הטיפול
(חובה)
מסגרת טיפולית
(חובה)
סיבת הפנייה
(חובה)
מועד קבלת הטיפול
(חובה)
סוג הטיפול
מסגרת טיפולית
סיבת הפנייה
מועד קבלת הטיפול
סוג הטיפול
מסגרת טיפולית
סיבת הפנייה
מועד קבלת הטיפול
סוג הטיפול
מסגרת טיפולית
סיבת הפנייה
מועד קבלת הטיפול
צירוף מסמכים רלוונטיים
(חובה)
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 8 MB.
מעקב רפואי
2. האם הילד/ה נמצא/ת במעקב רפואי פסיכיאטרי/נוירולוגי/התפתחותי בעבר או בהווה?
(חובה)
כן
לא
שם הרופא המטפל
(חובה)
מסגרת טיפולית
(חובה)
סיבת הפנייה
(חובה)
מועד קבלת הטיפול
(חובה)
שם הרופא המטפל
מסגרת טיפולית
סיבת הפנייה
מועד קבלת הטיפול
שם הרופא המטפל
מסגרת טיפולית
סיבת הפנייה
מועד קבלת הטיפול
צירוף מסמכים רלוונטיים
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 8 MB.
3. האם הילד/ה עבר/ה אבחונים (התפתחותי, פסיכולוגי, דידקטי, תקשורתי, ריפוי בעיסוק, קליניאות תקשורת)?
(חובה)
אנא פרט/י וצרפ/י דו"חות.
כן
לא
סוג האבחון
(חובה)
מסגרת האבחון
(חובה)
מועד האבחון
(חובה)
סוג האבחון
מסגרת האבחון
מועד האבחון
סוג האבחון
מסגרת האבחון
מועד האבחון
צירוף מסמכים רלוונטיים
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 8 MB.
4. האם הילד/ה קיבל/ה אבחנה מפסיכיאטר/נוירולוג/רופא התפתחותי?
(חובה)
כן
לא
פירוט האבחנה
(חובה)
אנא פרט/י את האבחנה, הגורם המאבחן ואת זמן מתן האבחנה.
צירוף מסמכים רלוונטיים
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 8 MB.
5. האם היית בעבר באשפוז פסיכיאטרי?
(חובה)
אנא פרט/י וצרפ/י מסמכים רלוונטיים.
כן
לא
סוג האשפוז
(חובה)
מסגרת האשפוז
(חובה)
סיבת הפנייה
(חובה)
מועד האשפוז
(חובה)
סוג האשפוז
מסגרת האשפוז
סיבת הפנייה
מועד האשפוז
סוג האשפוז
מסגרת האשפוז
סיבת הפנייה
מועד האשפוז
צירוף מסמכים רלוונטיים
(חובה)
שחרר קבצים כאן או
בחירת קבצים
סוגי קבצים מורשים: jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 8 MB.
בשאלות הבאות אנא נסה/י להעריך בסולם של 1-7 את המידה בה הילד/ה מציג/ה את ההתנהגות או הקושי המפורט.
1. האם מצב הרוח של הילד/ה ירוד/מדוכדך/עצוב?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
2. האם הילד/ה נוטה לרגזנות?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
3. האם הילד/ה נוטה להתפרצויות רגשיות?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
4. האם הילד/ה סובל מחרדות או פחדים?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
5. האם לילד/ה בעיות קשב וריכוז?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
6. האם לילד/ה יש בעיות התנהגות?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
7. האם הילד/ה מתקשה בקבלת סמכות?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
8. האם הילד/ה מפגינ/ה גילויי אלימות מילולית כלפי הסביבה?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
9. האם הילד/ה מפגינ/ה גילויי אלימות פיסית כלפי הסביבה?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
10. האם לילד/ה יש בעיות ליצור קשר ולתקשר עם מבוגרים?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
11. האם לילד/ה יש קשיים חברתיים עם בני/ות גילו/ה?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
12. האם לילד יש לקויות למידה או קשיים לימודיים?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
13. האם לילד/ה יש בעיות שפתיות?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
14. האם לילד/ה יש בעיות אכילה?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
15. האם לילד/ה יש בעיות שינה?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
16. האם לילד/ה קשיים במוטוריקה (גסה או עדינה)?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
17. האם לילד/ה יש רגישות חושית (מגע/שמיעה/ריח/טעם/ראייה)?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
18. האם יש לילד/ה יש קשיי שליטה על הסוגרים (בריחת שתן או צואה)?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
19. האם הילד/ה עצמאי/ת באופן תואם גיל?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
20. האם הילד/ה פוקד/ת את המסגרת החינוכית באופן סדיר?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
21. עד כמה הילד/ה עסוק בפעילויות במסכים במשך היום?
(חובה)
1- כלל לא
7- במידה רבה מאוד
1
2
3
4
5
6
7
22. האם הילד/ה סובל מבעיות בריאותיות?
(חובה)
כן
לא
אנא פרט/י
(חובה)
23. האם הילד/ה מעשן, שותה אלכוהול או מעשן סמים בעבר או בהווה?
(חובה)
כן
לא
אנא פרט/י
(חובה)
24. האם הילד/ה מפגינ/ה התנהגויות של פגיעה עצמית, אמירות אובדניות או התנהגויות אובדניות בעבר או בהווה?
(חובה)
כן
לא
אנא פרט/י אילו ומתי
(חובה)
חשוב!
המענה הטיפולי הניתן בעמותה אינו מיידי. במידה וקיימות מחשבות, אמירות או התנהגויות אובדניות יש לפנות לייעוץ פסיכיאטרי לצורך הערכת סיכון אובדני. במקרה של חשד לסכנה מיידית, יש לפנות למיון בביה"ח.
למידע נוסף לחצו כאן >
25. אנא תאר/י בקצרה את הילד/ה ואת סיבת הפנייה:
(חובה)
26. האם הילד/ה חווה אירועים קשים או משבריים בולטים בעבר או בהווה? פרט/י:
(חובה)
האם מתנהל הליך משפטי בעינינו של הילד?
(חובה)
כן
לא
פרט/י:
(חובה)
ככל שהמענה בחלק זה יהיה מפורט, מלא וגמיש יותר, כך יגדל הסיכוי לקבלת מענה טיפולי מהיר יותר.
8.במידה ותמצא/י מתאים לטיפול, אנא סמנ/י לפחות שלושה מועדים בהם תוכל/י להתחייב לשעה טיפולית
(חובה)
יום א' בוקר/צהריים/אחהצ
יום ב' בוקר/צהריים/אחהצ
יום ג' בוקר/צהריים/אחהצ
יום ד' בוקר/צהריים/אחהצ
יום ה' בוקר/צהריים/אחהצ
יום ו' בוקר/צהריים
9.אנא סמנ/י מהי שפת הטיפול המבוקשת
(חובה)
ניתן לסמן יותר משפה אחת
עברית
ערבית
אנגלית
אחר
אנא ציינ/י במידה וישנה שפה מבוקשת אחרת:
אנא סמנ/י האם מעוניינ/ת להיות מטופל ע"י
(חובה)
גבר
אישה
שניהם
אנא סמנו לאילו מהשלוחות שלנו תוכלו להגיע
(חובה)
ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת
כרמיאל
משגב (תרדיון)
רמת השופט
רגבה
קרית ביאליק
מעלות
יובלים (מרכז לטיפול בהבעה ויצירה)
10.אנא סמנ/י איזה טיפול הינך מבקש/ת עבורך
(חובה)
ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת.
סוג המענה הטיפולי ייקבע בהתאם לשיקול דעת קליני ובהתחשב בבקשתך. הטיפולים הקבוצתיים בתחנה מותאמים למגוון קשיים והתמודדויות. טיפולים אלו מאפשרים מענה מקצועי ואיכותי בזמן המתנה קצר יותר.
טיפול פרטני
טיפול קבוצתי
טיפול משפחתי
הדרכת הורים
טיפול קבוצתי ביחידה להפרעות חרדה
טיפול קבוצתי באומנות
טיפול פרטני ביחידה להפרעות חרדה (בתשלום פרטי)
בחר/י את המסלול דרכו הינך מעוניינ/ת לקבל טיפול
(חובה)
פירוט על המסלול הנבחר יוצג לאחר הבחירה.
קופת חולים כללית
קופת חולים לאומית
ביטח פרטי
תשלום פרטי
לעמותה הסדרים עם קופות חולים
כללית ולאומית,
המאפשרים לקבל טיפול באמצעות הפנייה והתחייבות (טופס 17) מרופא המשפחה, ללא עלות.
מסלול זה הינו לגילאי 6 ומעלה. למטופלים בגילאי 3-6, השייכים לקופ"ח כללית, מתאפשר טיפול באמצעות הפנייה והתחייבות (טופס 17).
קיים תשלום השתתפות עצמית לקופה (עפ"י תעריף המתעדכן מעת לעת).
במסלול מכון הסדר, מועבר מידע אל קופ"ח הכולל סיכום הערכה ואבחון ראשוני ובהמשך, אחת לתקופה, סיכום ביניים כללי ותמציתי, לצורך בקשה להמשך טיפול.
במסלול זה התשלום עבור הטיפולים הינו פרטי.
טיפול רגשי פרטני - ₪260
טיפול ביחידה להפרעות חרדה - ₪300
טיפול קבוצתי ארוך - ₪185
טיפול קבוצתי קצר - ₪122
טיפול זוגי / משפחתי - ₪320
טיפול דיאדי - ₪260
ריפוי בעיסוק (שלוחת משגב) -₪230
לבעלי פוליסות ביטוח בריאות פרטיות קיימים הסדרים עם חברות הביטוח.
בהינתן רצון להפעיל את הפוליסה, יש לבדוק מול רכזת הגבייה את התנאים המדויקים בטרם התחלת הטיפול.
יצירת קשר בנושאי גביה :
gviya@hofhagalil.co.il
לשאלות נוספות ניתן לצור קשר בטלפון: 04-9922091
